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          以激勵相容機制解決異地就醫報銷難

          2021-03-13 12:39:28 經濟觀察網 

          經濟觀察報 梁嘉琳/文 3月11日,李克強總理在全國兩會記者會上專門提到“看病費用何時可以異地報銷”問題!艾F在很多學校門口,都是老人在接送孩子。這些老人是異地養老的,甚至就是來幫子女帶孩子。不能讓他們為異地報銷醫療費煩惱!崩羁藦娡嘎,今年,將要擴大跨省報銷的范圍,爭取到明年年底前,每個縣都要確定一個定點醫療機構,能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用。

          自2016年啟動國家跨省異地就醫結算工作以來,從省內到跨省,從住院醫療到門診醫療,從長三角到京津冀、珠三角再到全國試點,覆蓋常駐異地工作人員(外來務工者)、異地轉診人員(俗稱“醫療移民”)、異地長期居住人員、異地安置退休人員(如:到大城市帶孫子的老人)等四類重點人群,醫保異地報銷的政策效應逐步顯現。

          然而,要想完成總理提出的2022年底實現“縣級全覆蓋”目標,還有很長一段路要走。國家醫保局數據顯示,截至2020年底,全國住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量為44413家。根據《中國衛生健康統計年鑒》,2019年,全國醫院與基層醫療衛生機構共計988744家,也就是說,其中只有不到5%的醫療機構具備跨省異地報銷資質。

          異地報銷之所以被提到總理案頭,在于其對區域經濟發展起到牽一發而動全身的作用。由于城鄉之間、地區之間發展不均衡,附著于戶籍制度之上的診療權利也不平等。如果沒有跨省異地就醫直接結算的保障,患者在外地(外。┛床,不僅要墊付醫藥費長達數月,還可能被戶籍地(參保地)的醫保中心拒絕賠付,既要“跑斷了腿”,還可能“癟了腰包”。長此以往,不合理的異地報銷政策還可能成為人才跨區域流動、區域經濟社會一體化的絆腳石。

          此外,需要跨省異地就醫的疾病,通常是一些疑難疾病,甚至是重特大疾病。如果不同省市之間報銷政策銜接不力,將加劇“因病致貧”、“因病返貧”的發生率。因此,異地報銷政策表面上是要提升醫保服務的精細化、便捷化、無感使用水平,實質上是要減少因政策不當、流程不優、體驗不佳導致對患者就醫資金的不當占用,進而減少對患者及其家庭消費資金的擠出效應。

          異地報銷背后的難點是人口流入與流出地之間的財權、事權分配問題。筆者獲得的各地醫保統計公報數據顯示,當前,我國職工醫保統籌基金的累計結余,有多達一半來自東部六省,而東北三省人均累計結余只有全國平均值的不到一半。即便是同一個省內的異地報銷,廣東的深圳和粵西地區,福建的廈門和閩西地區,醫保資金收支情況的差異也非常大。

          在這一大背景下,如果醫保異地報銷基于“就醫地目錄,參保地政策,就醫地管理”,在當下仍有大量患者從低線城市流向高線城市的情況下,只要中間任何一環出現漏洞,就會出現兩難處境:或者是造成戶籍地(參保地)不得不為患者更高的醫療費用買單而損害全體參保人權益,或者是戶籍地(參保地)事后拒絕為此買單而損害特定參保人權益。要想破解跨省異地就醫直接結算的深層次制度問題,根本上要消除不同主體之間的“激勵不相容”因素。

          在醫保部門方面,如果醫保主管部門、經辦部門(醫保中心)只為醫療費用的合規性、經濟性負責,而不為患者的診療權利乃至最終的健康效果負責,就可能為了“控費”而實施一系列過于嚴苛的異地就醫政策。筆者之前在調研過程中就發現,在一些實施醫?傤~預付下的緊密型縣域醫共體地區,醫共體成員醫院拒絕為患者到大城市就醫開具“轉診單”,而患者“越級就醫”就要承擔無法得到醫保報銷的風險。因此,要實現異地就醫政策標準全國統一,將參保人滿意度乃至長期健康績效納入醫保部門考核指標,絕不能讓“土政策”侵犯了患者權益。

          在醫療機構方面,如果大城市的公立醫院、民營醫院將外地患者當做“搖錢樹”,就可能出現“看人下菜碟”,為其提供更昂貴的藥品、設備,甚至出現過度醫療、不當醫療。筆者聽到一些地方醫保監管部門朋友吐槽,由于定點醫療機構管理數據在不同省市間互通共享的難度很高,一些醫療機構或醫患合謀利用這一漏洞,逃脫對濫用醫保資金甚至違法套保騙保的監管。因此,要盡快建成上下貫通、左右互聯的全國醫保信息平臺,不能讓異地就醫成為醫保監管盲區、醫保欺詐重災區。

          (作者為價值醫療顧問專家委員會秘書長)

          (責任編輯:李顯杰 )
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